Спастичность

Спастичность выявляется при исследовании пассивных движений в конечности как повышенное сопротивление (сокращение) мышцы при ее быстром растяжении. Помимо спастичности, центральные парезы характеризуются снижением мышечной силы, потерей произвольного контроля движений до полного их отсутствия в конечности (паралича), повышением сухожильных рефлексов, патологическими симптомами (симптомами Бабинского, Россолимо и другими).

Развитие спастичности при центральном парезе конечности связывается со снижением тормозных влияний на спинальные мотонейроны и интернейроны, что приводит к увеличению числа импульсов, достигающих альфа–мотонейроны в ответ на растяжение мышцы. Снижение тормозных влияний на спинальные мотонейроны и интернейроны объясняется комбинированным поражением пирамидных и экстрапирамидных путей внутри головного или спинного мозга, при этом важную роль в развитии спастичности отводят повреждению кортико–ретикуло–спинального тракта.

В развитии спастичности при поражении головного мозга (церебральной спастичности) большую роль играет ослабление тормозных влияний преимущественно на гамма–мотонейроны, обеспечивающие движение антигравитационных мышцах, что объясняет появление характерных проявлений постинсультного спастического гемипареза: приведение плеча, сгибание в локтевом и лучезапястном суставе, приведение бедра, разгибание колена и подошвенное сгибание в голеностопном суставе. В патогенезе спастичности при поражении спинного мозга (спинальной спастичности) важная роль отводится ослаблению тормозных влияний на спинальные интернейроны, что приводит к распространению поступающего в спинной мозг возбуждения по афферентным волокнам на другие уровни и появлению выраженных патологических синкинезий.

Если центральный парез сохраняется в течение длительного времени (несколько месяцев и более), то могут возникнуть структурные изменения сегментарного аппарата спинного мозга (укорочение дендритов альфа–мотонейронов и коллатеральный спрутинг афферентных волокон, входящих в состав задних корешков), которые способствуют прогрессированию спастичности. Также развиваются вторичные изменения в паретичных мышцах, сухожилиях и суставах, которые усиливают двигательные расстройства и усиливают сопротивление, возникающее в мышце при ее растяжении, что необходимо учитывать при оценке мышечного тонуса в паретичных или парализованных конечностях.

Для оценки степени спастичности применяются различные шкалы, среди которых наиболее часто используется шкала Эшуорта (Ashworth, 1964). Согласно этой шкале спастичность 1 балл – легкое повышение мышечного тонуса, проявляющееся в начальном напряжении и быстром последующем облегчении, 1–а балл – легкое повышение мышечного тонуса, проявляющееся напряжением мышцы менее чем в половине всего объема пассивных движений, 2 балла – умеренное повышение мышечного тонуса в течение всего объема движений (при этом пассивные движения легко осуществляются), 3 балла – значительное повышение мышечного тонуса (пассивные движения затруднительны), 4 балла – нельзя полностью согнуть или разогнуть паретичную часть конечности (сгибательная или разгибательная контрактура).

Лечение спастичности

Основная цель лечения спастичности состоит в улучшении функциональных возможностей паретичных конечностей. К сожалению, в значительной части случаев возможности лечения спастичности ограничиваются только уменьшением боли и дискомфорта, связанного с высоким мышечным тонусом, облегчением ухода за парализованным больным или устранением имеющегося косметического дефекта, вызванного спастичностью [1,2,6,7].

Один из наиболее важных вопросов, который приходится решать при ведении больного со спастическим парезом сводится к следующему: ухудшает или нет высокий мышечный тонус функциональные возможности больного? В целом больные с центральными парезами конечностей, имеющие выраженную спастичность, имеют более плохую функциональную активность конечности, чем больные с легкой спастичностью. Вместе с тем у части больных при выраженной степени пареза спастичность в мышцах ноги может облегчать стояние и ходьбу, а ее снижение способно привести к ухудшению двигательной функции.

Перед началом лечения необходимо определить возможности лечения в данном случае (улучшение двигательных функций, уменьшение болезненных спазмов, облегчение ухода за больным и др.) и обсудить их с больным и (или) его родственниками. Возможности лечения во многом определяются сроками с момента заболевания и степенью пареза. Чем меньше сроки с момента заболевания, вызвавшего спастический парез, тем более вероятно улучшение от лечения спастичности, потому что оно может привести к существенному улучшению двигательных функций, предотвратив формирование контрактур и повысив эффективность реабилитации в период максимальной пластичности центральной нервной системы. При длительном сроке заболевания менее вероятно существенное улучшение двигательных функций, однако можно значительно облегчить уход за больным и снять дискомфорт, вызванный спастичностью. Чем меньше степень пареза в конечности, тем более вероятно, что лечение спастичности способно улучшить двигательные функции.

Физиотерапия (особенно лечебная гимнастика) представляет наиболее эффективное направление ведения больных со спастичностью, она направлена на тренировку движений в паретичных конечностях и предотвращение контрактур. В качестве методов физиотерапии используется лечение положением, обучение пациентов стоянию, сидению, ходьбе (с помощью дополнительных средств и самостоятельно), бинтование конечности, применение ортопедических аппаратов, тепловые воздействия на спастичные мышцы, а также электрическая стимуляция определенных мышечных групп, например разгибателей пальцев кисти или передней большеберцовой мышцы.